高額療養費制度とは？所得による区分とは？

高額療養費制度とは？所得による区分とは？

社会保険は国民の最低限の生活を実現するために国が、国民が①疾病・ケガ、老齢、失業、万が一の時など日常生活を脅かす事態が発生した場合の救済を目的とした制度です。

個人の努力では対応できない経済的なリスクに対して、国や集団の力で連帯して支え合うというセーフティネットの機能があり、私たちが経済的に困窮した際に必要な生活保障をおこなうのが社会保障制度の役割です。
小難しい言い回しになってしましましたが、要するに病気や傷病の際は国から必要最低限の保障をうけることができるので、その上乗せで民間の医療保険を用意すればよい。ということです。

まずは健康保険の自己負担はいくらか？を知りましょう。

義務教育就学以降７０歳未満の人は３割負担、義務教育就学以前は２割負担（自治体によって様々で無料のところもあります）

７０歳以上は現役並み所得者は３割、それ以外は２割負担（２０１５年４月以降に７０歳になる人から）４月より前に７０歳になっている人は１割負担。

７５歳以上後期高齢者医療制度の取り扱いとなり、現役並み所得者は３割、それ以外は１割負担です。

たとえば手術で５０万円の手術代金がかかったとすると、１割負担なら５万円だけ負担をすればよい、３割負担なら１５万の自己負担となります。後は健康保険が払ってくれるのです。すごい恵まれているしくみですよね。

まとめると以下のようになります。

※現役並み所得とは夫婦で５２０万、単身者で３８３万円が目安

高額療養費制度とは

３割負担でも負担が大きいことがある

もし足の骨折で手術もおこない、入院期間が想像以上に長引いてしまい手術と入院代合わせて１００万円かかったとします。

仮に１００万円の医療費に対して３割自己負担だとしたら、３０万円が自己負担。

３割負担ってとてもありがたい制度ですが、このようなケースで３０万負担となると３割負担とはいえ痛いですよね。

そんなとき高額療養費制度の登場です。

計算式と具体例を見てもらった方が分かりやすいと思うので、以下の通りです。

一番一般的な標準報酬月額の例で説明します。

高額療養費の計算例（区分ウ）の事例

※このブログの最後に述べる計算式「区分ア～区分オ」のうちの「区分ウ」を用いて計算してみます。

高額療養費制度は２７年１月～制度が制度が変わっています

高額療養費の計算式は標準報酬月額によって５段階に分かれています。

それぞれの計算式と１００万円の医療費がかかった場合の自己負担額を見ていきましょう。

その人の毎月の報酬（標準報酬月額）がいくらかによって、高額療養にともなう自己負担額は５段階に分かれています。

毎月高額な給料をもらっている人には、医療費の負担軽減が少なくなり、低所得の方には医療費の負担が軽減されるような仕組みになっています。

区分ア～区分オまでの高額療養費の自己負担上限額

①区分ア（標準報酬月額　８３万円以上）

２５２，６００円+（医療費－８４２，０００）×１％

医療費１００万円の場合の自己負担額　２５４，８１０円

②区分イ（標準報酬月額　５３万～７９万円）

１６７，４００円+（医療費－５５８，０００）×１％

医療費１００万円の場合の自己負担額　　１７１，７２０円

③区分ウ（標準報酬月額　２８万～５０万円）

８０，１００円+（医療費－２６７、０００）×１％

医療費１００万円の場合の自己負担額　８７，４３０円

④区分エ（標準報酬月額　　２６万円以下）

医療費１００万円の場合の自己負担額　５７，６００円（計算式はありません）

⑤区分オ（被保険者が市区町村民税の非課税者）

医療費１００万円の場合の自己負担額　３５，４００円（計算式はありません）

これだけの健康保険からの給付が受けられるということを知っていたら、民間の医療保険での準備額も変わってきませんか？

高額療養費の注意点

なんでもかんでも治療費が一定額を超えれば受けられるわけではありません。

高額療養費を請求することになって知っておきたいこと

平成１９年４月より前は高額療養費制度の適用を受けられたとしても、健康保険の３割負担の人であれば３割分の医療費を負担をして、後日高額療養費との差額の払い戻しを受けるという流れになっていました。

高額療養費の限度額を超えて帰ってくるお金はしていつ戻ってくる

いずれ払い戻されるとは言え、いったん医療費を立て替えて、戻ってくるのが２～３カ月後なので一時持ち出しとは言えかつては大きな負担となっていました。

高額療養費の限度額適用認定証

高額療養費の適用を受けられるとき、一度立て替える必要がなくなる制度が平成１９年４月以降生まれました。限度額適用認定証というものを医療機関に提出することで高額療養費の自己負担以上の金額を立て替える必要もなくなりました。

高額療養費の窓口は？

限度額適用認定証を協会けんぽの場合は各都道府県の支部へ、国民健康保険の日つは住んでいる市町村、大企業の方は組合健保に用紙を請求し、医療機関に提出をするという流れになります。

この記事を書いた人

ファイナンシャルプランナー金子　賢司

これまで１０００件以上の家計、住宅ローン、生命保険、損害保険、資産運用の相談に携わる。ＵＨＢなどのテレビのコメンテーターや確定拠出年金等のセミナーを毎年約５０回実施。ＣＦＰ資格保有者。ＴＬＣ（生命保険協会認定ＦＰ（ＴＬＣ資格とは））、損害保険トータルプランナー、公式ＨＰ