公的医療保険制度とは

公的医療保険制度とは

日本は全ての国民がなんらかの健康保険に加入をしなければなりません。そのおかげで、私たちがよく知っている本来かかる医療費の３割で治療費がまかなえたり、高額療養費という自己負担が一定の額を超えると、さらに負担する医療費が少なくなるという制度もあります。

公的医療保険制度の種類

公的医療保険制度は主に会社に雇用されているサラリーマン（被用者（ひようしゃ）といいます）とその家族が加入する健康保険と自営業者が加入する国民健康保険があります。加えて７５歳以上の人は後期高齢者医療制度に入ることになります。

健康保険

国民健康保険

後期高齢者医療制度についてそれぞれ解説していきます。

ここでは健康保険の解説をしていきます。

健康保険とは

健康保険は主としてサラリーマンとその被扶養者が業務外での事由による保険事故に対して給付を行う制度です。

保険事故とは疾病、負傷、万が一、出産について給付を行うというものです。
業務内の事故については労災保険での対応になります。

ただしサラリーマンとその家族が健康保険に加入をするということではありますが、ご主人の配偶者が年収１０００万円の事業主だったら、、とても扶養しているという状態ではないといえます。そこでサラリーマンとその被扶養者の「被扶養者」とされるためには要件があります。

健康保険の被扶養者の要件

被扶養者の年収が１３０万円未満であること（６０歳未満は１８０万円未満）かつ被扶養者の収入の２分の１未満であることが基準です。

健康保険の被保険者になれる人

適用事業所（会社などの団体）の会社員、社長、役員

健康保険の被扶養者になれる人

①被扶養者の生計を維持されている配偶者・子・孫・兄弟姉妹・直系尊属

①は同居は要件ではありません

②①以外の三親等内の親族、被保険者の内縁の配偶者の父母および子

②は同居が要件です

健康保険の種類

健康保険は

主に中小企業が加入をする

全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）と

主に大きな会社や同業種があつまって設立、運営している

組合管掌健康保険（組合健保）があります。

協会けんぽは住んでいる県によって、保険料率が異なります。

標準報酬月額と標準賞与額×健康保険料率（おおむね１０％前後）となっています。

健康保険に関しては保険料は労使折半で負担をします。労使折半とは社員と事業主がそれぞれ負担をしているという意味で、みなさんが給料から差し引かれている健康保険料は本来払うべきはず金額よりも少なく、残りは事業主が負担してくれているのです。

ただし、出産前と出産後の休業期間中と休業期間中は子どもが３歳に達するまで、被保険者の保険料は事業主の申し出により労使の保険料がともに免除されます。

各健保の保険料

標準報酬月額は４，５，６の給与の平均（変動によって例外アリ）、また標準賞与額は３カ月を超える期間ごとに支払われるボーナスで５７３万円のが上限

標準報酬月額と標準賞与額について詳しく知りたい方

健康保険の給付内容

A.療養の給付・家族療養費

私たちがおなじみの病院にかかったら３割負担で済むのは療養の給付といいます。被扶養者が同様の制度を使った場合は家族療養費という言い方をします。

また疾病、負傷は業務外での事由であることが条件です（業務上の事故による疾病、負傷は労災保険の対象のため）

３割負担は一般的な事例で、年齢によって以下のように自己負担額がわかれています。

０歳から小学校入学まで　２割負担

小学校入学から７０歳未満　３割負担

７０歳以上７５歳未満　２割負担※、現役並み所得者は３割

※平成２６年３月までに７０歳になったときは１割。

７５歳以上は後期高齢者医療保険に加入することになります。

B.高額療養費

上記A.療養の給付でもなおかつ自己負担が１か月あたりで一定の限度額を超えたときに給付される。

基本的な計算式は以下の通りです。

８０１００円＋（かかった医療費ー２６７，０００円）×１％

そこでこの計算式の登場です。

８０１００円＋（１００万ー２６７，０００円）×１％＝８７，４３０円

一か月で３割負担３０万円ではなく、８７，４３０円が医療費負担の上限になります。

健康保険適用後の負担が３割負担で３０万だったとしたら３０万－８７，４３０円＝２１２，５７０円が払い戻されます。

高額療養費は収入によって自己負担額が異なります。
高額療養費を使った場合、今回の事例では２１２，５７０円が払い戻されるのですが、一時的に大きな負担になってしまう場合は「健康保険限度額適用認定証」を健康保険から発行してもらい、医療機関に提示すれば窓口には支払い限度額までにすることができます。今回のケースではいったん３０万を払って２１２，５７０円の還付を待つのではなく、８７，４３０円の支払いで済むようになります。

医療費で１か月に１００万円かかった場合、１００万の３割負担は３０万円・・３割負担とはいえ結構な負担です。残りの７０万は前述の療養の給付で支払われています。

実際この計算式のほかに標準報酬月額によって以下のように分類されます。

標準報酬月額について詳しくしりたい

高額療養費（７０歳未満のケース）

高額療養費７０歳以上７５歳未満（平成２９年８月から平成３０年７月まで）

低所得者区分２・・被保険者が市町村民税の非課税の場合

低所得者区分１・・被保険者とその被扶養者全員の収入－必要経費や控除額で所得がない場合

高額療養費７０歳以上７５歳未満（平成３０年８月以降）

高額療養費の注意点

上記金額は１カ月あたりの上限ですが、

①１つの病院、１つの病気ケガ、１月分で計算をします。

例えば、Ａ病院で３０万、B病院で５万円の医療費がかかった場合。

合算で３５万円分で高額療養費は計算できません。

Ａ病気で３０万、Ｂ病気で５万の時も同様です。

そして最も注意が必要なのが、

４月に３０万、５月に５万の医療費がかかったような場合です。

この場合は４月は高額療養費適用になりますが、５月は通常の健康保険の扱いになります（１～３割負担）

高額療養費７０歳未満の区分ウの事例

医療費で１００万かかったら、健康保険３割負担なら本来は３０万自己負担が発生しますが、高額療養費制度のおかげで、区分ウの場合は自己負担８７，４３０円で済みます。

疾病・負傷した被保険者が、療養によって働けない状態が続いた場合、４日目以降から標準報酬日額の２／３が支給される

②健康保険の対象となるものが高額療養費の対象

先進医療等や食事代、差額ベッド代等は対象外

③一旦立て替えになる

高額療養費はあとから戻ってくるため、一度自己負担が必要。

ただし、医療機関から限度額認定証の発行をお願いして、提出すれば自己負担限度額まで支払えば良くなります。今はおそらく医療機関は限度額認定証の話を事前にしてくれるので、一旦自己負担をする人はあまりいないかと思います。

C.高額介護合算療養費

療養の給付＋介護保険の自己負担の合計が以下の金額を超える場合、超えた分が高額介護合算療養費として支給される。

金額は毎年８月１日から７月３１日の自己負担分の金額がカウントされる。

７０歳未満（平成２７年８月以降）

７０歳以上７５歳未満（平成３０年７月以前）

介護サービス利用者が世帯に複数いる場合は３１万になります

７０歳以上７５歳未満（平成３０年８月以降）

介護サービス利用者が世帯に複数いる場合は３１万円になります

D.出産育児一時金・家族出産育児一時金

子供一人当たり４２万円が支給される（産科医療補償制度に加入している場合）

産科医療補償制度に加入している場合は４０４，０００円が支給される。

被保険者の出産なら出産育児一時金、被扶養者が出産すれば家族出産育児一時金といいます。

E.埋葬料・家族埋葬料

埋葬料・・・被保険者が亡くなった場合、葬儀を行った家族に５万円が支払われる

家族埋葬料・・・被扶養者が亡くなった場合、被保険者に対して５万円が支払われる

任意継続被保険者

お勤めの会社を退社した場合、被保険者としての資格を失ってしまうが、被保険者期間が２カ月以上あった場合は、退職後最長２年間健康保険の被保険者となることができます。これを任意継続被保険者といいます。

資格喪失後２０日以内に申請をする必要があり、健康保険料は全額自己負担となります。

また、傷病手当金、出産手当金は支給対象とはならないので注意が必要です。

健康保険にはさらに傷病手当金と出産手当金があります。

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