「選定療養」と「評価療養」

公的医療保険、いわゆる健康保険の３割負担の対象とならない「自由診療」を受けると費用は全額自己負担となります。

では一連の治療のなかで、自由診療と保険診療（３割負担のある治療）両方必要になった患者は自由診療分だけ全額負担で、保険診療の部分だけ３割負担なんじゃないの？？と思われるかもしれませんが、実はそうではありません。この場合は全額自己負担になってしまうのです。

この例外が「評価療養」と「選定療養」です。

「評価療養」と「選定療養」と認められた場合、「評価療養と選定療養」とされた部分は全額自己負担になりますが、一連の治療の中で同時に行われた保険診療に関しては３割負担となります。

評価療養と選定療養に加えて患者申出療養制度が導入されました。

残りの７割は保険外併用療養費として公的医療機関から支払われます。

「評価療養」とは

先進医療は現時点では保険適用となっていない高度な医療技術や新薬など、将来保険対象となることを前提として保険給付の対象とするべきかどうかの評価を行っている最中のものを言います。具体的には以下のとおりです。

①先進医療

②医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療

③薬事法承認後で保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用④

④薬価基準収載医薬品の適応外使用（用法・用量・効能・効果の一部変更の承認申請がなされたもの）

⑤保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用（使用目的・効能・効果等の一部変更の承認申請がなされたもの）

このように、保険給付の対象とするべきかどうかの評価を行うものを「評価療養」と言います。

①をみていただくと私たちがよく知っている先進医療はこの中に含まれていることがお分かりいただけると思います。先進医療は先端的な新しい医療技術のうち、厚生労働省が安全性・有効性を認めたものを言います。なおかつ医療技術ごとに、設けられた一定の水準を満たした医療機関で先進医療を受けることによって初めて保険診療と併用をすることができます。

ようするに・・

たとえば重粒子線治療は先進医療として有名な治療ですが、厚生労働省がここで重粒子線治療を受ければ保険診療との併用を認める！と決めた医療機関で受けないと先進医療は先進医療部分だけでなく、保険診療部分も全額自己負担になってしまいます。

治療ごとにも医療機関がそれぞれ決まっているので、その手術先進医療なのかももちろんですがこの医療機関でこの手術を受けて先進医療になる場合とならない場合があるので注意が必要です。

また随時見直しが行われており、先進医療に含まれていた医療が、標準治療に移された場合には、保険診療となります。また、効果が見込めなければ先進医療から外れることもあります。

選定療養について

選定療養は患者自身が希望する特別な療養のことを言います。一番知られているのは個室での入院を希望した場合の差額ベット代、予約診療、時間外診療などがあります。以下が選定療養とされている部分です。選定療養は自分で選択するので今後も保険適用となる可能性はありません。

①特別の療養環境（差額ベッド）

②歯科の金合金等

③金属床総義歯

④予約診療

⑤時間外診療

⑥大病院の初診

⑦小児う蝕の指導管理

⑧大病院の再診

⑨180日以上の入院

⑩制限回数を超える医療行為

選定療養や評価療養にあたる費用が発生する時は、医療機関は、事前に治療内容や負担金額等を患者に説明し、同意を得なければいけません。とくに差額ベッド代についても必ず同意をしているはずですが、自分が選択したわけではなく。病院の都合で個室に入れられたような場合は保険適用になる場合がありますので医療機関と交渉をすることをお勧めいたします。