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健康保険制度

      2016/11/20





国民皆保険制度(こくみんかいほけんせいど)

日本は全ての国民がなんらかの健康保険に加入をしなければなりません。そのおかげで、私たちがよく知っている本来かかる医療費の3割で治療費がまかなえたり、高額療養費という自己負担が一定の額を超えると、さらに負担する医療費が少なくなるという制度も存在します。

詳しく高額療養費について知りたい方はこちらをご覧ください↓↓

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公的医療保険制度の体系

公的医療保険制度は主に会社に雇用されているサラリーマン(被用者(ひようしゃ)といいます)とその家族が加入する健康保険と自営業者が加入する国民健康保険があります。加えて75歳以上の人は後期高齢者医療制度に入ることになります。

健康保険

健康保険は主としてサラリーマンとその被扶養者が業務外での事由による保険事故に対して給付を行う制度です。保険事故とは疾病、負傷、死亡、出産について給付を行うというものです。
業務内の事故については労災保険での対応になります。

ただしサラリーマンとその家族が健康保険に加入をするということではありますが、ご主人の配偶者が年収1000万円の事業主だったら、、とても扶養しているという状態ではないといえます。そこでサラリーマンとその被扶養者の「被扶養者」とされるためには要件があります

健康保険の被扶養者の要件

被扶養者の年収が130万円未満であること(60歳未満は180万円未満)かつ被扶養者の収入の2分の1未満であることが基準です。

健康保険の分類

健康保険は主に中小企業が加入をする全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)と主に大きな会社や同業種があつまって設立、運営している組合管掌健康保険(組合健保)があります。

協会けんぽは住んでいる県によって、保険料率が異なりますが

標準報酬月額と標準賞与額×健康保険料率(おおむね10%前後)となっています。

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健康保険に関しては保険料は労使折半で負担をします。労使折半とは社員と事業主がそれぞれ負担をしているという意味で、みなさんが給料から差し引かれている健康保険料は本来払うべきはず金額よりも少なく、残りは事業主が負担してくれているのです。

 

健康保険の給付内容

①療養の給付・家族療養費

私たちがおなじみの病院にかかったら3割負担で済むのは療養の給付といいます。被扶養者が同様の制度を使った場合は家族療養費という言い方をします。

また疾病、負傷は業務外での事由であることが条件です(業務上の事故による疾病、負傷は労災保険の対象のため)

0歳から小学校入学まで 2割負担

小学校入学から70歳未満 3割負担

70歳以上75歳未満 2割負担※、現役並み所得者は3割

平成26年3月までに70歳になったときは1割。

 

75歳以上は後期高齢者医療保険に加入することになります。

 

②高額療養費

上記①療養の給付でもなおかつ自己負担が1か月あたりで一定の限度額を超えたときに給付される。

基本的な計算式は以下の通りです。

80100円+(かかった医療費ー267,000円)×1%

実際この計算式のほかに年収によって細かい要件があります。

医療費で1か月に100万円かかった場合、100万の3割負担は30万円・・3割負担とはいえ結構な負担です。

そこでこの計算式の登場です。

80100円+(100万ー267,000円)×1%=87,430円

一か月で3割負担30万円ではなく、87,430円が医療費負担の上限になります。

健康保険適用後の負担が3割負担で30万だったとしたら30万-87,430円=212,570円が払い戻されます。
高額療養費は収入によって自己負担額が異なります。
もっと詳しく知りたい方はこちらのブログの後半をご覧ください↓↓
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高額療養費を使った場合、今回の事例では212,570円が払い戻されるのですが、一時的に大きな負担になってしまう場合は「健康保険限度額適用認定証」を健康保険から発行してもらい、医療機関に提示すれば窓口には支払い限度額までにすることができます。今回のケースではいったん30万を払って212,570円の還付を待つのではなく、87,430円の支払いで済むようになります。

③傷病手当金

疾病・負傷した被保険者が、療養によって働けない状態が続いた場合、4日目以降から標準報酬日額の2/3が支給される。

傷病手当金についてもっと詳しく知りたい方はこちらをご覧ください

↓↓

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④出産手当金

被保険者が出産した場合、出産日以前42日間、出産日後56日までの間に働かなかった日に支給される。標準報酬日額の3分の2相当額が支給となります。

⑤出産育児一時金、家族出産育児一時金

子供一人当たり42万円が支給される(産科医療補償制度に加入している場合)

産科医療補償制度に加入している場合は404,000円が支給される。

⑥埋葬料・家族埋葬料

埋葬料・・・被保険者が死亡した場合、葬儀を行った人に5万円が支払われる

家族埋葬料・・・被扶養者が死亡した場合、被保険者に対して5万円が支払われる

 

任意継続被保険者

お勤めの会社を退社した場合、被保険者としての資格を失ってしまうが、被保険者期間が2カ月以上あった場合は、退職後最長2年間健康保険の被保険者となることができます。これを任意継続被保険者といいます。

資格喪失後20日以内に申請をする必要があり、健康保険料は全額自己負担となります。

また、傷病手当金、出産手当金は支給対象とはならないので注意が必要です。








 - ライフプラン, FP 独学 ファイナンシャルプランナー

by Kenji.Kaneko