公的医療保険制度とは

公的医療保険制度とは

公的医療保険制度とは

日本は全ての国民がなんらかの健康保険に加入をしなければなりません。そのおかげで、私たちがよく知っている本来かかる医療費の3割で治療費がまかなえたり、高額療養費という自己負担が一定の額を超えると、さらに負担する医療費が少なくなるという制度もあります。

公的医療保険制度の種類

公的医療保険制度は主に会社に雇用されているサラリーマン(被用者(ひようしゃ)といいます)とその家族が加入する健康保険と自営業者が加入する国民健康保険があります。加えて75歳以上の人は後期高齢者医療制度に入ることになります。

74歳まで健康保険全国保険協会(協会けんぽ)
健康保険組合
国民健康保険都道府県及び市町村
国民健康保険組合
75歳以上後期高齢者医療制度

健康保険

国民健康保険

後期高齢者医療制度についてそれぞれ解説していきます。

ここでは健康保険の解説をしていきます。

健康保険とは

健康保険は主としてサラリーマンとその被扶養者業務外での事由による保険事故に対して給付を行う制度です。

保険事故とは疾病、負傷、死亡、出産について給付を行うというものです。
業務内の事故については労災保険での対応になります。

ただしサラリーマンとその家族が健康保険に加入をするということではありますが、ご主人の配偶者が年収1000万円の事業主だったら、、とても扶養しているという状態ではないといえます。そこでサラリーマンとその被扶養者の「被扶養者」とされるためには要件があります

健康保険の被扶養者の要件

被扶養者の年収が130万円未満であること(60歳未満は180万円未満)かつ被扶養者の収入の2分の1未満であることが基準です。

健康保険の被保険者になれる人

適用事業所(会社などの団体)の会社員、社長、役員

健康保険の被扶養者になれる人

①被扶養者の生計を維持されている配偶者・子・孫・兄弟姉妹・直系尊属

①は同居は要件ではありません

②①以外の三親等内の親族、被保険者の内縁の配偶者の父母および子

②は同居が要件です

健康保険の種類

健康保険は

主に中小企業が加入をする

全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)

主に大きな会社や同業種があつまって設立、運営している

組合管掌健康保険(組合健保)があります

協会けんぽは住んでいる県によって、保険料率が異なります。

標準報酬月額と標準賞与額×健康保険料率(おおむね10%前後)となっています。

健康保険に関しては保険料は労使折半で負担をします。労使折半とは社員と事業主がそれぞれ負担をしているという意味で、みなさんが給料から差し引かれている健康保険料は本来払うべきはず金額よりも少なく、残りは事業主が負担してくれているのです。

ただし、出産前と出産後の休業期間中と休業期間中は子どもが3歳に達するまで、被保険者の保険料は事業主の申し出により労使の保険料がともに免除されます。

各健保の保険料

協会けんぽの保険料標準報酬月額と標準賞与額×都道府県別の保険料率
全国健康保険協会のサイトから最新年度の各都道府県の料率を確認することができます。
組合健保の保険料標準報酬月額と標準賞与月額×組合健保ごとの保険料(3~13%の範囲内で定めることができるが、所在する協会けんぽの都道府県の料率を参考にしていることが多い)

標準報酬月額は4,5,6の給与の平均(変動によって例外アリ)、また標準賞与額は3カ月を超える期間ごとに支払われるボーナスで573万円のが上限

標準報酬月額と標準賞与額について詳しく知りたい方

健康保険の給付内容

A.療養の給付・家族療養費

私たちがおなじみの病院にかかったら3割負担で済むのは療養の給付といいます。被扶養者が同様の制度を使った場合は家族療養費という言い方をします。

また疾病、負傷は業務外での事由であることが条件です(業務上の事故による疾病、負傷は労災保険の対象のため)

3割負担は一般的な事例で、年齢によって以下のように自己負担額がわかれています。

0歳から小学校入学まで 2割負担

小学校入学から70歳未満 3割負担

70歳以上75歳未満 2割負担※、現役並み所得者は3割

※平成26年3月までに70歳になったときは1割。

75歳以上は後期高齢者医療保険に加入することになります。

B.高額療養費

上記A.療養の給付でもなおかつ自己負担が1か月あたりで一定の限度額を超えたときに給付される。

基本的な計算式は以下の通りです。

80100円+(かかった医療費ー267,000円)×1%

そこでこの計算式の登場です。

80100円+(100万ー267,000円)×1%=87,430円

一か月で3割負担30万円ではなく、87,430円が医療費負担の上限になります。

健康保険適用後の負担が3割負担で30万だったとしたら30万-87,430円=212,570円が払い戻されます。


高額療養費は収入によって自己負担額が異なります。
高額療養費を使った場合、今回の事例では212,570円が払い戻されるのですが、一時的に大きな負担になってしまう場合は「健康保険限度額適用認定証」を健康保険から発行してもらい、医療機関に提示すれば窓口には支払い限度額までにすることができます。今回のケースではいったん30万を払って212,570円の還付を待つのではなく、87,430円の支払いで済むようになります。

医療費で1か月に100万円かかった場合、100万の3割負担は30万円・・3割負担とはいえ結構な負担です。残りの70万は前述の療養の給付で支払われています。

実際この計算式のほかに標準報酬月額によって以下のように分類されます。

標準報酬月額について詳しくしりたい

高額療養費(70歳未満のケース)
区分所得区分医療費の自己負担限度額
区分ア標準報酬月額83万以上252,600+医療費-842,000)×1%
区分イ標準報酬月額53~79万 167,400+医療費-558,000)×1%
区分ウ標準報酬月額28~50万 80,100+医療費-267,000)×1%
区分エ標準報酬月額26万以下57,600円
区分オ被保険者が住民税非課税者35,400円
高額療養費70歳以上75歳未満(平成29年8月から平成30年7月まで)
所得区分医療費の自己負担限度額
外来(個人ごと)外来・入院(世帯)
①現役並み所得者(標準報酬月額28万以上で、高齢受給者証の負担割合が3割の場合)57,600円80100円+(医療費-267,000)×1%(多数該当の場合44,400円)
①、③以外の人14,000円(但し年間上限144,000円)57,600円(多数該当の場合は44,000円)

③低所得者区分2

8,000円24,600円
③低所得者区分1

15,000円

低所得者区分2・・被保険者が市町村民税の非課税の場合

低所得者区分1・・被保険者とその被扶養者全員の収入-必要経費や控除額で所得がない場合

高額療養費70歳以上75歳未満(平成30年8月以降)
所得区分

医療費の自己負担限度額
外来(個人ごと)外来・入院(世帯)
現役並み所得者標準報酬月額83万以上

252,600円+(医療費-842,000円)

×1%(多数該当の場合は140,100円)

標準報酬月額53万~79万円

167,400円+(医療費-558,000円)

×1%(多数該当の場合は93,000円)

標準報酬月額28万~50万円 

80,100円+(医療費-267,000円)

×1%(多数該当の場合は44,400円)

一般所得者標準報酬月額26万円 以下18,000円(但し年間上限144,000円)

57,600円(多数該当の場合44,400円)

低所得者区分28000円24,600円
低所得者区分115,000円
高額療養費の注意点

上記金額は1カ月あたりの上限ですが、

①1つの病院、1つの病気ケガ、1月分で計算をします。

例えば、A病院で30万、B病院で5万円の医療費がかかった場合。

合算で35万円分で高額療養費は計算できません。

A病気で30万、B病気で5万の時も同様です。

そして最も注意が必要なのが、

4月に30万、5月に5万の医療費がかかったような場合です。

この場合は4月は高額療養費適用になりますが、5月は通常の健康保険の扱いになります(1~3割負担)

高額療養費70歳未満の区分ウの事例

医療費で100万かかったら、健康保険3割負担なら本来は30万自己負担が発生しますが、高額療養費制度のおかげで、区分ウの場合は自己負担87,430円で済みます。

高額療養費

疾病・負傷した被保険者が、療養によって働けない状態が続いた場合、4日目以降から標準報酬日額の2/3が支給される

②健康保険の対象となるものが高額療養費の対象

先進医療等や食事代、差額ベッド代等は対象外

③一旦立て替えになる

高額療養費はあとから戻ってくるため、一度自己負担が必要。

ただし、医療機関から限度額認定証の発行をお願いして、提出すれば自己負担限度額まで支払えば良くなります。今はおそらく医療機関は限度額認定証の話を事前にしてくれるので、一旦自己負担をする人はあまりいないかと思います。

C.高額介護合算療養費

療養の給付+介護保険の自己負担の合計が以下の金額を超える場合、超えた分が高額介護合算療養費として支給される。

金額は毎年8月1日から7月31日の自己負担分の金額がカウントされる。

70歳未満(平成27年8月以降)

区分基準額
区分ア(標準報酬月額83万円以上)212万
区分イ(標準報酬月額53万円~79万以上)141万
区分ウ(標準報酬月額28万円~50万以上)67万
区分エ(標準報酬月額26万円以内)60万
区分オ(被保険者が住民税非課税であること)34万

70歳以上75歳未満(平成30年7月以前)

区分基準額

①現役並み所得者(標準報酬月額28万以上、

高齢受給者証の負担割合が3割の場合)

67万
一般所得者①と③以外

56万

低所得者231万
低所得者119万

介護サービス利用者が世帯に複数いる場合は31万になります

70歳以上75歳未満(平成30年8月以降)

区分基準額
標準報酬月額83万円以上212万
標準報酬月額53万円~79万以上141万
標準報酬月額28万円~50万以上67万
標準報酬月額26万円以内56万
低所得者231万
低所得者119万

介護サービス利用者が世帯に複数いる場合は31万円になります

D.出産育児一時金・家族出産育児一時金

子供一人当たり42万円が支給される(産科医療補償制度に加入している場合)

産科医療補償制度に加入している場合は404,000円が支給される。

被保険者の出産なら出産育児一時金、被扶養者が出産すれば家族出産育児一時金といいます。

E.埋葬料・家族埋葬料

埋葬料・・・被保険者が死亡した場合、葬儀を行った家族に5万円が支払われる

家族埋葬料・・・被扶養者が死亡した場合、被保険者に対して5万円が支払われる

任意継続被保険者

お勤めの会社を退社した場合、被保険者としての資格を失ってしまうが、被保険者期間が2カ月以上あった場合は、退職後最長2年間健康保険の被保険者となることができます。これを任意継続被保険者といいます。

資格喪失後20日以内に申請をする必要があり、健康保険料は全額自己負担となります。

また、傷病手当金、出産手当金は支給対象とはならないので注意が必要です。

健康保険にはさらに傷病手当金と出産手当金があります。

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