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DPC制度をわかりやすく。医療保険の先進医療特約はつければ安心ではない

      2017/02/16





先進医療はなかなか受けることが難しい、、という実態を知っていますか?その原因のひとつにDPC制度の導入ということが挙げられます。

DPC制度とは(でぃーぴーしーせいど)

Myriams-Fotos / Pixabay

D=Diagnosis(診断)

P=Procedure(手順)

C=Conbination(組み合わせ)

の頭文字をとったもので、別名正式名称は診療群分類包括払い制度といわれます。

これまでは患者に対して治療をした分報酬をもらえていました。出来高払いだったのです。

しかしそうなると患者にできるだけ長くいてもらったり、必要以上の投薬や検査が行われ、その分報酬がもらえるという仕組みになっていたのです。この分も当然一般的にかかった医療費は3割負担で残り7割は国の負担になります。

国の医療費の財政が厳しくなっている現在、この仕組みを見直す必要が出てきたのです。

医療費削減のために作られた制度がDPC制度です。

このDPC制度は、厚生労働省が2003年に導入を開始して、急性期病院ではこのDPC制度の導入が推奨されています。その後も導入が推進され2014年現在では全国にある一般病床約90万床のうち約49万床がDPC制度を導入しています。




DPC制度のポイント

geralt / Pixabay

入院基本料+検査+画像+投薬+注射+10000円(診療報酬1000点未満の報酬は1日当たりの診療報酬点数に含まれます。この部分を包括部分といい、そのほかの手術+麻酔+放射線などは出来高払いのままという組み合わせで総医療費は決まります。

  1. 入院基本料、検査、画像、投薬、注射等10000円(診療報酬1000円)未満の報酬は1日当たりの診療報酬点数に含まれる。(例外あり)
  2. 1入院につき請求できる診療報酬は1疾病分のみ
  3. 入院日数が長引くと診療報酬点数が下がる

したがって、とある病気で入院している患者にいくら投薬や注射等の包括部分に該当する処置をしても、病院に支払われる金額は決まっているので無駄と思われる包括部分の処置は行わなくなってきました。

逆にいまだに出来高部分に該当する部分はいまだにやればやるほど病院はもうかるという仕組みです。

したがって、患者さんを効率よく最短で回復させれば、病院の利益は最大になります。一定期間入院をすると、1日当たりの入院にかかる病院の診療報酬は下がっていく仕組みになっており、そう考えると病院の平均入院日数が短くなっているのは医療が進歩しただけではないということもおおよそ推測できると思います。

するとこうなります。

手術を中心とした治療計画となっていきます。

他の病院へ紹介した時の紹介の診療報酬は2500円。がんが見つかって手術をした時の診療報酬は数百万になることもあります。あなたがお医者さんなら、どう判断しますか?

さらに手術や麻酔、放射線はいまだ出来高払いです。

なおかつ先進医療のできる医療機関は決まっています。厚生労働省から、ここの医療機関で受ければ先進医療と認めますよということです。

まだ先進医療の落とし穴一回目を読んでいない方はこちらへ

↓↓

先進医療特約は厚生労働省に認められた医療機関で受診しなければ支払われない

DPC制度導入によって自分の病院の診療情報が公開される

 

ArtsyBee / Pixabay

すると他の医療機関と効率性等を比較されることになります。効率の悪い包括部分の治療を行っていると他と比較されてしまうのです。治療や、措置に効率的にできる方法があるのではないか?と客観的に審査することができてしまうのです。

先進医療はそもそも紹介してもらえない

では先進医療ができない病院が、出来高で対応できる(手術ができる)患者を先進医療ができる医療機関に紹介するだろうか?という問題があります。

先進医療という手術があること、そしてそれを受けたいということを病院に明確に伝えなければ先進医療は受けられないのです。

医療保険の先進医療特約が付いていれば安心というわけではなく、きちんと先進医療に達するまでの道のりをリードしてくれる人が身近にいるか、自分で綿密に準備をしておく必要があることを心に留めておいてください。








 - 先進医療, 医療保険

by Kenji.Kaneko